年　　月　　日
空き家バンク利用申込書
多可町長　　　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

　多可町空き家バンク実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、空き家の情報を利用したいので、同要綱第13条第1項の規定により、下記のとおり申込みます。

□引き続きメールによる情報配信を希望します。
□多可町定住コンシェルジュへの情報提供に同意します。	登録番号		
同居予定者
の構成	続柄	氏　　名	年齢	性別	職業（学生の場合は学年）	
	本人					
		　　				
		　　				
						
		　				
連絡先	TEL	－　　－	携帯電話		
	FAX 		その他連絡先		
	Eメール	＠	
	希望条件	□売買希望　　　□賃貸希望　　　□どちらでも	
	購入	価格　　　　　　　円～　　　　　　　　　円	
	賃貸	１か月あたり　　　　　　　　　円～　　　　　　円	
	その他条件	

利用目的	（具体的にご記入ください。）

移住を希望
する時期	□今すぐ移住したい
□将来的に移住を考えている（　　年　　月頃・　　年以内）
□二地域居住・セカンドハウス　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ＨＰに公開します。「こんな家を探しています」
「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代・男性・女性」	
（裏面に続く）
【事務局処理欄】	
受付日	年　月　日	登録日	年　月　日	有効期間	年　月　日	
受付方法	来庁　・　FAX　・　郵送　・　Mail	
結　　果	□契約成立日　　年　　月　　日　　　　□　登録取消日　　年　　月　　日
（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

誓　　約　　書

　多可町長　　　　　様

　私は、空き家バンクの利用申込に当たり、多可町空き家バンク実施要綱に定める制度の趣旨等を理解した上で申込みを行います。
なお、空き家バンクへの申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で利用することはありません。
また、申込書記載事項に偽りはなく、私及び私と生計を一にする同居の親族について、多可町暴力団排除条例（平成24年条例第34号）第２条第２号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者（以下「暴力団密接関係者」という。）ではないことを誓約するとともに、私及び私と生計を一にする同居の親族が登録期間中に暴力団員又は暴力団密接関係者になったことを多可町が覚知したときは、私に係る利用者台帳の登録を直ちに取り消されることを認めます。
今後、空き家等を利用することとなったときは、在住者・使用者としての自覚を持ち、社会的に節度ある利用を行い、地元集落と協調連帯に努めることを誓約します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞